П'ять правил лікування РДУГ у дітей стимуляторами

Оригінал: Five Rules for Treating ADHD in Children with Stimulant Medications

Успішне лікування РДУГ - це не просто виписати рецепт і жити довго і щасливо. Щоб ліки від РДУГ працювали з максимальною користю, потрібно діяти методом проб і помилок, потрібен ретельний моніторинг та терпіння. Лікарі та пацієнти пропонують рекомендації щодо безпечного та ефективного використання препаратів-стимулянтів.

Авторка Maureen Connolly.

До того, як три роки тому Вінні Фрейбл погодилася на ліки від РДУГ для своєї дитини з розладом дефіциту уваги, вона багато читала — і мучилася. Вона переймалася щодо довгострокового впливу стимулянтів на її 8-річного сина, а також труднощами зі сном та втратою апетиту, які ліки можуть спричинити.

«Зрештою, це звелося до того, чи я хотіла, щоб Крістіан пам’ятав своє дитинство як повне невдач і конфліктів через його нелікований РДУГ», – каже Бетесда з Мериленду, мама трьох дітей. «Коли я подивився на це з такої точки зору, нічого іншого мені не залишалося».

Хоча й альтернативні методи лікування РДУГ використовуються для корекції дефіциту уваги, дослідження показують, що саме поєднання психотерапії з ліками різко збільшує шанси на покращення симптомів РДУГ як у дітей, так і у дорослих.

Особливо у дітей результати були багатообіцяючими. Насправді, за даними Американської академії педіатрії (AAP), 80% дітей, які вживають стимулятори, окремо або в поєднанні з поведінковою терапією, підвищують концентрацію та зменшують імпульсивність. Більше того, дослідження, опубліковане в Журналі Американської академії підліткової психіатрії, свідчить про те, що для дітей віком до 10 років самі лише ліки можуть дати найкращі результати. Більшість дітей, які вживають ліки, повідомляють про підвищення самооцінки, меншу кількість руйнівної поведінки та покращення відносин з батьками, сиблінгами та вчителями. І дорослі з РДУГ бачили подібні результати.

Всупереч назві, стимулятори не збуджують і не розгальмовують тих, хто їх приймає. Цей клас ліків працює шляхом нормалізації хімічних нейромедіаторів у мозку, відповідальних за регуляцію уваги. І хоча жодні клінічні дослідження не відстежували довгострокову безпеку стимуляторів, лікарі кажуть, що не існує жодних відомих побічних ефектів, що призводять до інвалідності або тривалого впливу. Риталін, зазначають вони, використовується вже більше 40 років. Короткострокові дослідження, що передбачають дворічні спостереження за пацієнтами, які вживають стимулятори, показали, що препарати безпечні та ефективні.

Зробити ліки дієвими

Успішне лікування РДУГ - це не просто виписати рецепт і жити довго і щасливо. Педіатр Вінні сказав їй, що для точного визанчення дозування для сина знадобиться кілька тижнів, протягом яких вона буде відповідальна за моніторинг симптомів свого сина. Крістіан, як і багато пацієнтів з РДУГ, змінив ліки, почавши приймати Риталін і перейшов на Концерту. Не існує єдиного правильного препарата чи дозування для всіх із РДУГ. Призначення передбачає метод проб і помилок. «Крістіан мав гарні результати з Концертою, за винятком того факту, що, здається, він не так гарно спить», – каже Вінні. «Ми намагаємося з’ясувати, чи це через ліки, чи він просто нервує через школу».

Доктор медицини Вільям В. Додсон, психіатр із Денвера, який спеціалізується на РДУГ, висловлює побажання, щоб якомога більше батьків і дорослих з РДУГ були терпеливіші щодо побічних ефектів. «Існує тенденція опускати при першій труднощі, замість того, щоб працювати з лікарем, як вони робили б при лікуванні будь-якого іншого розладу», - говорить доктор Додсон. «Для того, щоб ліки від РДУГ працювали з оптимальною користю, потрібно терпіння».

Ось п’ять ключових кроків для ефективного використання стимуляторів, а також поради щодо подолання деяких потенційних побічних ефектів.

Правило №1: Знайдіть лікаря, який буде уважно моніторити вживання ліків вами або вашою дитиною.

Це дуже важливо для успіху в лікуванні. Згідно з дослідженням, опублікованим у квітневому випуску Pediatrics за 2004 рік, дослідники, які спостерігали за результатами терапії 579 дітей з комбінованим типом РДУГ, дійшли висновку, що у тих, за ким ретельно спостерігали, відзначалося найбільше покращення симптомів.

Батькам Асоціація підліткової психіатрії пропонує почати з педіатра загального профілю для боротьби з РДУГ (в українських умовах це дільничний психіатр - Дзиґа). Але якщо у вашої дитини є супутні захворювання, такі як розлад настрою, навчальний розлад, або якщо вона не реагує на початкову медикаментозну терапію, батьки повинні розглянути питання про пошук спеціалізованої допомоги, каже Ендрю Адесман, доктор медицини, директор відділу розвитку та поведінки. педіатрії в Єврейському медичному центрі Лонг-Айленда та університетській лікарні Норт-Шор у Нью-Йорку. У цих випадках фахівець з розвитку, дитячий невролог або дитячий психіатр може запропонувати глибші знання про новітні ліки та більше досвіду з медикаментозної терапії, а також більше часу для роботи з вашою дитиною.

Керол Фіцджеральд з Уоррена, штат Нью-Джерсі, каже, що знадобився візит до невролога, щоб визначити, чому її син не реагує на Риталін. «Виявляється, у Ґреґорі також легка форма синдрому Аспергера», — каже Фіцджеральд. «Він пояснив, що нам також потрібно лікувати зміни настрою, пов’язані з цим станом».

Попри те, що частота відвідувань під час початкової фази приймання ліків може відрізнятися у різних фахівців, ваш лікар повинен бути готовий бачити вас або вашу дитину принаймні кожні два-чотири тижні протягом перших кількох місяців. Ці інформативні зустрічі дозволять вам обговорити, як діють ліки, чи є побічні ефекти, що непокоять, чи (для дітей) впливають ліки на зростання. Лікар завжди має вимірювати зріст вашої дитини під час першого відвідування офісу, а потім через рівномірні інтервали — можливо, раз на місяць — після цього.

Правило №2: Почніть з найменшої можливої ​​дози і, якщо необхідно, збільшуйте її.

Оскільки кожна людина має унікальну реакцію на ліки, лікар може збільшити дозу — зазвичай це робиться кожні три-сім днів — для досягнення оптимальної дози. Це називається титруванням. Лікарі починають з найнижчої дози, щоб визначити, наскільки більше препарату потрібно пацієнту, пояснює Рой Бураді, доктор медичних наук, старший директор служби психофармакології в Інституті дитячого розуму. Проте в якийсь момент доза буде збільшена, але пацієнт не побачить явного підвищення продуктивності. У цей момент, каже доктор Додсон, нижча з двох доз стане оптимальною.

«Не думайте про високу або низьку дозу, подумайте про правильну дозу», — радить доктор Додсон. «Мені подобається використовувати аналогію з окулярами: коли ви купуєте нові окуляри, вам байдуже, високі чи низькі діоптрії. Ви просто хочете, щоб вони були правильні. І ви отримуєте рецепт на окуляри шляхом такого самого "титрування" лінз».

Стать, зріст і вік не є надійними вимірниками того, як людина відреагує на ліки, так само як і маса тіла. Це тому, що кожна людина метаболізує ліки з різною швидкістю. У той час як одна дитина вагою 38 кг може побачити користь від 5 мг риталіну, іншій може знадобитися вища доза, щоб досягти того ж ефекту.

Лікарі використовують вагу як відправну точку. «Попри те, що дозування не залежить безпосередньо від ваги, ми повинні з чогось починати», – каже Стівен К. Коппс, доктор медицини, колишній директор Інституту медицини розвитку Центральної Джорджії в Мейконі, штат Джорджія. «Тому я починаю з найменшої можливої ​​дози».

У практиці Коппса пацієнти з вагою менше 27 кг повинні починати з 2,5 мг (половина таблетки) риталіну два-три рази на день. Кожен, хто більше як 27 кг, почне з 5 мг два-три рази на день з інтервалом у чотири години. Потім доктор Коппс відстежує реакцію пацієнта на ліки та тривалість його дії — і, якщо необхідно, коригує його вгору.

Правило №3: Вживайте ліки 7 днів на тиждень, 12 годин на день.

Хоча деякі дослідження свідчать про те, що пропуск ліків у вихідні дні — так звані канікули в лікуванні — може зменшити побічні ефекти без посилення симптомів, експерти, з якими ми спілкувалися, не погодилися. Вони кажуть, що руйнівні симптоми захворювання виходять за межі класної кімнати чи офісу. «РДУГ – це життєва проблема, а не лише академічна або робоча проблема», – каже доктор Коппс. «Відповідне ставлення так само важливе для стосунків і соціальної компетентності, як і для академічних та професійних зусиль».

Приймання ліків за рамками шкільного чи робочого дня має багато переваг, зокрема підвищену концентрацію уваги під час виконання домашніх завдань та під час активностей після роботи. Дітям не потрібно приймати ліки під час сну, але дія ліків помічна й перед сном.

Деякі лікарі рекомендують комбінувати стимулятори короткої та тривалої дії. На думку деяких експертів, певні препарати пролонгованої дії ефективні лише вісім або дев’ять годин, а не 12. Доктор Коппс компенсує цей недолік, рекомендуючи своїм пацієнтам приймати риталін короткої дії рано вранці або пізно вдень.

Правило №4: Стежте за тим, як діють ліки.

Батьки можуть допомогти лікарю підібрати правильну дозу для своєї дитини, відстежуючи реакцію дитини на ліки. Лікар повинен запропонувати батькам структурований спосіб моніторингу симптомів у дитини. Шкали оцінки поведінки дуже ефективні.

Наприклад, шкала SNAP-IV (названа на честь лікарів Суонсона, Нолана і Пелхема, які її створили), може допомогти батькам оцінити поведінку дитини протягом дня та виявити закономірності та проблеми з прийомом ліків. Шкала вимірює частоту 90 фізичних симптомів та емоційної поведінки вдома та в класі. Лікар може оцінити будь-які тривожні моделі та відкоригувати дозування або перейти на інший стимулятор (або клас препаратів), щоб виправити їх. (На сайті Кола Сім'ї є модифікований опитувальник - Дзиґа).

Дорослі можуть використовувати ті ж схеми для виявлення проблем із прийманням ліків. Якщо, наприклад, ви помітили, що стаєте дратівливими і тривожними, скажімо, о 17:00 щодня, дія ваших ліків, ймовірно, закінчується занадто швидко. У цьому випадку може допомогти інша доза. З іншого боку, якщо через кілька годин після прийому препарату виникають тривожність і дратівливість, можливо, дозу потрібно знизити.

Для батьків дітей із РДУГ ще одним корисним інструментом є переглянута шкала оцінок Коннерса (CRS-R). Кожна з трьох версій — батьківська, вчительська та підліткова — представлена ​​в короткій і довгій формі. Доктор Бураді рекомендує батькам самостійно використовувати довгу форму і зарезервувати коротку для вчителя(ів) своєї дитини, у якого, ймовірно, буде менше часу для заповнення оцінки. «Що б ви не вибрали, використовуйте ту саму форму для всіх оцінок, щоб забезпечити узгодженість», — додає він.

Правило №5: Подумайте про харчування та вживання ліків.

Щоденний вибір їжі може вплинути на ефективність будь-якого препарату. Наприклад, якщо ви або ваша дитина приймаєте Adderall XR або Ritalin LA, сніданок з високим вмістом жирів може поставити під загрозу його ефективність, затримуючи всмоктування препарату. Замість того, щоб ліки подіяли протягом звичайних 20-30 хвилин, це може зайняти одну-дві години. Користуйтеся здоровим глуздом і уникайте таких жирних страв, як сендвіч з беконом, яйцями та сиром; пончики; бублики з вершковим сиром; жирні мафіни.

Аналогічно, напої, багаті аскорбіновою кислотою/вітаміном С або лимонною кислотою (апельсин, грейпфрут та інші напої з додатковим вітаміном С), можуть перешкоджати всмоктуванню риталіну. Лимонна кислота розщеплює ліки до того, як вони встигнуть засвоїтися організмом. Тому деякі лікарі рекомендують уникати таких напоїв, а також полівітамінних добавок і високовітамінних каш за годину до і після приймання ліків. Інші не погоджуються, стверджуючи, що в апельсиновому соку або збагачених вітамінами пластівцях недостатньо лимонної кислоти, щоб відмовитися від них.

Деякі лікарі наполягають на тому, щоб пацієнти, які приймають стимулятори, також уникали ліків від застуди/синуситу/сінної лихоманки, які містять судинозвужувальні засоби (антигістамінні препарати без судинозвужувальні засобів цілком допустимі); стероїди, що приймаються всередину або вводяться ін'єкційно; і ліки від астми, що містять альбутерол або теофілін. Все це може викликати злегка неприємне відчуття «гудіння».

Керол Фіцджеральд та її син Грегорі, якому зараз 14 років, пережили багато злетів і падінь за дев’ять років, коли він приймав ліки. Але обидва погоджуються, що зусилля варті того. «Ми знайшли те, що дозволяє моєму синові відчувати себе добре», — каже вона. «Для мене це найважливіша річ у світі, яку ви можете зробити для своєї дитини».

Подолання побічних ефектів ліків від РДУГ

Втрата апетиту: перш ніж дитина з РДУГ почне медикаментозну терапію, для вас і вашого лікаря важливо визначити базовий рівень харчування. Протягом першого місяця зазвичай пригнічення апетиту досягає піку, а пізніше нормалізується. Якщо втрата апетиту сильна, попросіть перевести дитину на інший стимулятор або інший клас ліків.

Проблеми зі сном: оскільки РДУГ сам по собі може викликати проблеми зі сном, не завжди зрозуміло, чи є проблемою сам розлад чи ліки. Знову ж таки, важливо контролювати режим сну вашої дитини, перш ніж він почне приймати ліки. Якщо ліки спричиняють труднощі зі сном, коригування кількості та часу дози може змінити ситуацію. Доктор Рой Бураді з Нью-Йоркського університету вважає, що прийом ліків на півгодини раніше вранці часто може допомогти полегшити проблеми зі засинанням. Якщо проблеми зі сном не зникають, лікар може знизити дозу або змінити ліки.

Лицеві тики: хоча діти з РДУГ мають підвищений ризик розвитку лицьових тиків — швидке моргання, шморгання носом, посмикування — стимулятори також можуть викликати або посилити їх. До появи тиків, пов’язаних із стимулятором, може минути кілька тижнів, а в деяких випадках і місяці. Може допомогти зниження дози ліків, перехід на інший стимулятор або інший клас препаратів.