Довідник: РДУГ

Це глава ADHD з довідника StatPearls, компанії, яка займається навчанням медичних працівників.

Автори: Warren Magnus; Saad Nazir; Arayamparambil C. Anilkumar; Kamleh Shaban.

Редакція від 15 серпня 2022 року.

Довідник у вільному доступі можна знайти на одному з найбільших сайтів доказової медичної інформації The National Center for Biotechnology Information, part of the United States National Library of Medicine - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/.

Стаття коротко підсумовує сучасні доказові знання про РДУГ. В статті є посилання - дивіться оригінал.

Розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю

Вступ

Розлад дефіциту уваги та гіперактивності (РДУГ) — це психічний стан, який давно визнано таким, що впливає на здатність дітей функціонувати. Особи, які страждають на цей розлад, демонструють моделі невідповідного віку рівня неуважності, гіперактивності або імпульсивності. Хоча раніше існувало два різних діагнози: розлад дефіциту уваги та розлад дефіциту уваги з гіперактивністю, класифікатор DSM IV об’єднав це в один розлад із трьома підтипами: переважно неуважний, переважно гіперактивний або комбінований тип.

Симптоми починаються в молодому віці й зазвичай включають брак уваги, брак концентрації, дезорганізацію, труднощі з виконанням завдань, забудькуватість і втрату речей. Ці симптоми повинні бути присутніми до 12 років, тривати шість місяців і заважати повсякденній діяльності, щоб бути позначеним як «РДУГ». Це має бути присутнім у кількох місцях (тобто вдома та в школі, або на шкільних та позашкільних заходах). Це може мати серйозні наслідки, включаючи соціальні взаємодії, підвищену ризиковану поведінку, втрату роботи та труднощі в навчанні.

РДУГ слід розглядати в контексті відповідності розвитку та культури людини. Вважається дисфункцією виконавчої діяльності, переважно діяльності лобової частки мозку. Таким чином, пацієнти з РДУГ виявляють нездатність не тільки до уваги та зосередженості, але й до прийняття рішень та емоційної регуляції. Діти з РДУГ можуть мати труднощі з соціальними взаємодіями, легко дратуватися та бути імпульсивними. Їх часто називають «порушниками спокою».

РДУГ не є новим станом, і його називали різними іменами протягом історії. У 1930-х роках це було позначено як «мінімальна мозкова дисфункція» і з тих пір змінило назви відповідно на ADD і ADHD. Його поширеність з часом зросла, із сплеском у 1950-х роках, коли школа стала більш стандартизованою для дітей.

Важливо діагностувати та лікувати розлад у молодому віці, щоб симптоми не зберігалися у дорослому віці та не викликали інші супутні захворювання. Лікування розладу в основному пов’язане зі стимуляторами та психотерапією. Цей огляд проллє світло на причинні фактори, патофізіологію та лікування РДУГ.

Етіологія

Етіологія РДУГ пов’язана з різними факторами, які включають як генетику, так і середовище. Це одне з найчастіше успадковуваних захворювань серед психічних розладів. Конкордантність у монозиготних близнюків набагато більша, ніж у дизиготних. Брати і сестри мають вдвічі більший ризик РДУГ, ніж загальна популяція. Крім того, вірусні інфекції, куріння під час вагітності, дефіцит поживних елементів харчування та вплив алкоголю на плід також досліджувалися як можливі причини розладу. Немає достеменних висновків щодо знімкування мозку пацієнтів із РДУГ. Кількість дофамінергічних рецепторів вважається причетною до розвитку розладу: дослідження показали, що кількість рецептори знижена в лобових частках у осіб із РДУГ. Є також докази ролі участі норадренергічних рецепторів у РДУГ.

Епідеміологія

Встановлено, що підтипи розладів дефіциту уваги мають різний рівень поширеності серед осіб, які страждають на розлад. Виявлено, що неуважний підтип зустрічається приблизно у 18,3% від загальної кількості пацієнтів, тоді як гіперактивний/імпульсивний та комбінований підтип становить 8,3% і 70% відповідно. Також виявлено, що неуважний підтип частіше зустрічається серед жіночого населення. Згідно з різними дослідженнями, розлади (разом) виявляються у співвідношенні чоловіків і жінок 2:1. Розлад зустрічається приблизно у 3%-6% дорослого населення. Це один з найпоширеніших розладів, які зустрічаються в дитячому віці. Є деякі докази того, що РДУГ є більш поширеним у Сполучених Штатах, ніж в інших розвинених країнах.

Патофізіологія

РДУГ пов'язаний з когнітивними та функціональними дефіцитами, які стосуються дифузних аномалій в мозку. Передня поясна звивина та дорсолатеральна префронтальна кора головного мозку (DLFPC) виявляються меншими в осіб, які страждають на РДУГ. Вважається, що ці зміни пояснюють труднощі цілеспрямованої поведінки. Більше того, активність у лобно-стріатальній області також знижена у цих осіб, за даними досліджень з фМРТ. Важливо розуміти ці патофізіологічні механізми, щоб спрямовувати фармакотерапія на них. Важливо пам’ятати, що РДУГ – це клінічний діагноз. Немає стандартних результатів лабораторних або візуалізаційних (знімкових) досліджень у пацієнтів із РДУГ.

Збір інформації

Щоб діагностувати РДУГ, дуже важливо зібрати відповідну історію відповідної особи. РДУГ діагностується у дітей на основі їхньої історії, де діти мають труднощі принаймні у 6 із 9 симптомів, зазначених у DSM 5.

Симптоми неуважності включають:

• відсутність уваги до завдань,

• пропуск дрібних деталей,

• поспішне виконання завдань,

• видиме неслухання, коли з дитиною говорять,

• важко організовувати речі,

• схильність не закінчувати роботу,

• дитина не любить або уникає завдань, які вимагають тривалих розумових зусиль,

• загублення речей,

• забудькуватість.

Симптоми гіперактивності включають:

• непосидливість,

• відчуття, ніби «внутрішній двигун» постійно йде,

• дитина залишає своє місце,

• залазить на різні речі,

• голосно говорить,

• викрикує відповіді,

• надмірно багато говорить або говорить поза чергою,

• не може дочекатися своєї черги,

• перебиває або втручається коли говорять інші.

Ці симптоми повинні бути присутніми в багатьох ситуаціях.

У дорослих, однак, ці основні симптоми можуть бути відсутніми, і вони можуть проявлятися як інші проблеми, такі як прокрастинація, нестабільність настрою та низька самооцінка. Ймовірно, дорослі з РДУГ будуть радше імпульсивними або неуважними, оскільки симптоми гіперактивності можна краще контролювати. Симптоми неуважності або гіперактивності, ймовірно, будуть виявлені під час правильного збору історії дитинства, коли їх могли не взяти до уваги.

РДУГ перешкоджає роботі та розвитку. Це стосується і дорослих, які не мають роботи і яких часто не враховують в оцінках впливу РДУГ. Наприклад, мамі, яка сидить вдома, може бути важко зібрати своїх дітей до школи вчасно, організувати свій дім, бути уважною за кермом тощо, що впливає на її функціонування та повсякденне життя, навіть якщо вона не ходить на роботу і не навчається. Це важливо враховувати при постановці діагнозу.

Для вимірювання проблем, від яких страждають пацієнти з РДУГ, використовуються різні шкали. Одним із таких прикладів є шкала синдрому дефіциту уваги Брауна, яка включає загальні області, в яких ці люди постають перед труднощами, і може використовуватися для визначення розладу у дорослих. Для дітей часто використовується шкала РДУГ Вандербільта, оскільки в ній є як вчительський, так і батьківський компонент. Фізичне обстеження, з іншого боку, не настільки корисне для діагностики РДУГ, але його все одно можна використовувати для виключення медичних причин, таких як проблеми з щитоподібною залозою. Це також може допомогти виявити інші медичні проблеми, які, таким чином, вплинуть на обрання варіантів лікування. Наприклад, для людей з гіпертонією стимулятори як варіант лікування можуть не обирати.

Оцінка

РДУГ — це розлад, який діагностується клінічно і не потребує жодних спеціальних лабораторних чи радіологічних досліджень. Нейропсихологічні тести не настільки чутливі для діагностики розладу, тому розлад слід діагностувати на основі історії пацієнта. Оцінка пацієнта з РДУГ зазвичай проводиться за різними рейтинговими шкалами та кількома інформаторами, серед яких можуть бути вчителі та батьки. Необхідно, щоб клініцист шукав інші розлади, оскільки вони можуть бути причиною симптомів, які демонструє дитина. Його не слід діагностувати в контексті симптомів іншого розладу, наприклад, психотичного або маніакального епізоду.

DSM 5: Типи РДУГ

1. Переважно неуважний.

2. Переважно імпульсивний або гіперактивний.

3. Поєднання вищезазначеного.

• Зазвичай починається до 12 років.

• Симптоми присутні в школі, на роботі або вдома.

• Розлад викликає значне порушення соціальної, професійної та академічної діяльності.

• Цей розлад не пояснюється жодним іншим розладом поведінки.

Лікування/Керування

Фармакологічна терапія залишається основою лікування пацієнтів із РДУГ. Препарати поділяються на дві основні категорії: стимулятори та нестимулятори. Стимулятори далі діляться на амфетаміни та метилфенідати. Обидва типи стимуляторів блокують зворотне захоплення дофаміну на пресинаптичних і постсинаптичних мембранах. Амфетаміни також безпосередньо вивільняють дофамін. Стимулятори є основою лікування РДУГ. Вони ефективні приблизно у 70% пацієнтів. Існує кілька форм кожного підтипу стимуляторів, у тому числі з негайним вивільненням і пролонгованим вивільненням, тривалою дією або поступовим вивільненням. Побічні ефекти стимуляторів включають зміни артеріального тиску, зниження апетиту та сну, а також ризик залежності. Проте існує підвищений ризик вживання психоактивних речовин у пацієнтів із РДУГ, і дослідження показують, що лікування стимуляторами знижує загальний ризик зловживання психоактивними речовинами протягом усього життя. Оскільки стимулятори є контрольованими речовинами, лікарі часто не наважуються їх використовувати. Однак неодноразові докази показали, наскільки важливо спробувати стимулятори при РДУГ.

Існують занепокоєння щодо використання стимуляторів у пацієнтів із судомами. Однак останні дослідження показали, що використання стимуляторів при РДУГ є безпечним при епілепсії.

У пацієнтів із РДУГ і тиковими розладами може спостерігатися збільшення частоти тиків. Додавання альфа-агоністів може допомогти зменшити тики.

З нестимулюючих варіантів також є два типи: антидепресанти та альфа-агоністи. У категорії антидепресантів атомоксетин є найвідомішим і діє як селективний інгібітор зворотного захоплення норадреналіну. Відомо, що він ефективний у багатьох дослідженнях як варіант лікування РДУГ, хоча й не такий ефективний, як стимулятори. Він також має мінімальний антидепресивний ефект. Його часто використовують у дітей, які не переносять стимулятори або мають тривожність. Інші антидепресанти включають бупропіон, який впливає на дофамін і серотонін, і ТЦА, які є останніми варіантами вибору. Вони діють, впливаючи на норадреналін.

Нарешті, альфа-агоністи, такі як клонідин і гуанфацин, можна використовувати як ефективний засіб для лікування РДУГ. Однак вони пов’язані з кількома серцево-судинними ефектами, такими як зниження артеріального тиску, седація (клонідин більше, ніж гуанфацин), збільшення ваги, запаморочення тощо. Встановлено, що вони більш ефективні у дітей молодшого віку, ніж у дорослих.

Психосоціальна терапія є іншою формою лікування, яка використовується для осіб, які страждають від розладу. Ця форма лікування включає психологічну освіту для сім’ї та пацієнта, а також когнітивно-поведінкові навчальні програми, розроблені спеціально для пацієнта для досягнення короткострокових і довгострокових цілей. Дослідження показали, що ці навчальні програми виявляються дуже ефективними, якщо їх використовувати разом з фармакотерапією. Однак, на відміну від інших психічних розладів, є переконливі докази того, що медикаментозне лікування навіть без терапії є найефективнішим.

FDA щойно схвалило систему стимуляції трійчастого нерва для дітей, які не приймають ліки. Пристрій генерує слабкий електричний імпульс, який пригнічує гіперактивність.

Немає дієти, яка б покращила РДУГ.

Диферинційна діагностика

Важливо диференціювати РДУГ від інших клінічних розладів, оскільки він може мати симптоми, які можуть збігатися з ними. Розлади настрою, такі як депресія та тривога, можуть бути неправильно діагностовані у пацієнта з РДУГ, оскільки ці симптоми (неуважність і погана концентрація, втрата пам’яті, відволікання тощо) зазвичай присутні і в осіб із розладом. Розлади зловживання психоактивними речовинами також повинні бути ретельно обстежені, оскільки діти з РДУГ схильні до зловживання психоактивними речовинами. Важливо виключити розлади слуху, навчальні розлади та розлади розвитку при діагностиці РДУГ.

Прогноз

Прогноз РДУГ змінюється залежно від віку людини, яка відчуває симптоми. Встановлено, що симптоми РДУГ зберігаються в підлітковому віці і можуть включати соціальні та академічні сфери життя. Дві п'ятих пацієнтів продовжують відчувати симптоми в підлітковому віці, тоді як у чверті з них також діагностують супутній антисоціальний розлад. Однак також була відмічена важлива тенденція в довгостроковій перспективі, згідно з якою симптоми пацієнтів із РДУ зменшилися у дорослому віці приблизно на 50%. Загальне емпіричне правило полягає в тому, що 50% пацієнтів «виростають» із РДУГ, особливо після лікування, а ще 25% не потребують лікування у дорослому віці. Це пояснюється подвійно; по-перше, стимулятори допомагають покращити розвиток лобової частки з часом, а по-друге, дорослі часто обирають кар’єру, яка не потребує постійної уваги. У дорослому віці ці пацієнти здатні досягти своїх освітніх і професійних цілей.

Було також показано, що лікування РДУГ покращує симптоми опозиційно-викличного розладу та поведінкового розладу. Також доведено зниження ризику вживання психоактивних речовин.

Однак нелікований РДУГ може спричинити стійку дисфункцію та руйнівні наслідки, включаючи, але не обмежуючись такими:

тривала непрацездатність, збільшення кількості автомобільних аварій та збільшення вживання психоактивних речовин.

Підтримка і навчання

Пацієнти з РДУГ повинні регулярно спостерігатися, щоб перевірити їхні симптоми та супутні захворювання. Для досягнення цілей лікування роль навчання пацієнтів важко переоцінити. Для дітей, які страждають на РДУГ, батьки повинні отримати формальне навчання про розлад, щоб вони зрозуміли значення діагнозу. Медикаментозне лікування можна оптимізувати лише за умови постійної взаємодії між основними доглядачами (вчителями) і сім’єю.

Інші зауваження

РДУГ часто є розладом, який дуже легко піддається лікуванню, але дуже стигматизується в суспільстві. Правильний діагноз і лікування можуть змінити життя пацієнтів, які страждають від нього.

Лікарі не повинні вагатися, щоб спробувати стимулятори. Вони дуже ефективні та можуть бути дуже безпечними, якщо їх правильно призначити.

РДУГ має кілька поширених супутніх розладів, включаючи тривогу, депресію та поведінковий розлад. Лікування РДУГ може покращити симптоми супутніх розладів.

Роботи команди допомоги

РДУГ є станом, яким можна керувати, але для досягнення плідного результату необхідно ефективно дотримуватися протоколів його лікування. Управління включає міжпрофесійну команду, яка включає спеціаліста-психіатра, педіатра, фармацевта та інших медичних працівників, у тому числі медсестер, які допомагають у діагностиці розладу. Співпраця сім'ї та медиків стає важливою, щоб знати точну історію подій, через які пройшов пацієнт.

Команда повинна скласти план лікування, який може включати фармакологічне лікування, психосоціальне втручання або обидва. Коморбідні розлади РДУГ повинні бути проаналізовані командою, позаяк депресія і тривожні розлади набагато більш поширені в цій групі населення. Щоб поставити діагноз РДУГ, слід планувати регулярні спостереження за участю основного опікуна разом з дитиною. Далі спеціаліст-психіатр може поставити підтверджуючий діагноз. Відтак можна залучити групу інших медичних працівників, таких як психолог або навчений психотерапевт разом із психіатром. Потім команда складає план лікування, а сам опікун разом із медичною командою відіграє важливу роль. Опікун повинен спостерігати за пацієнтом і допомагати помічати зміни, які можуть проявлятися у дитини. Отже, можна зробити висновок, що для діагностики та лікування РДУГ слід дотримуватися інтегрованого плану охорони здоров’я, щоб можна було досягти довгострокових цілей лікування.

Відкрите спілкування між міжпрофесійною командою є ключем до покращення результатів. Команда має провести загальну зустріч, щоб узгодити, які меседжі потрібно донести до опікуна, який часто засмучується через неоднозначні висновки різних фахівців.

Результати

Незважаючи на десятиліття досліджень, висновки для пацієнтів із РДУГ залишаються незмінними. Порушення режиму прийому ліків є поширеним явищем, а подальша терапія ускладнена, оскільки багато пацієнтів шукають альтернативних методів лікування. Багато батьків не довіряють препаратам і часто шукають альтернативну допомогу. Немає сумніву, що доступні на даний момент методи лікування дійсно допомагають деяким пацієнтам покращити функціональність. Тоді як без лікування стан людей з РДУГ продовжує погіршуватися і врешті-решт вони потрапляють у фінансові, юридичні та соціальні труднощі.