Діагностика
👉🏻 На нашому сайті є Путівник для шукачів Концерти - стаття з інформацією про те, як отримати діагноз (дорослим і дітям), а також як отримати рецепт на метилфенідат (див. нижче розділ Лікування). У статті є практична інфо щодо діагностики.
Які ознаки РДУГ?
Для РДУГ характерні дуже різноманітні симптоми, проте основні розглядаються у трьох групах:
проблеми уваги (легка втрата уваги, розсіяність, забудькуватість, труднощі із завершенням розпочатих завдань, мрійливість тощо)
імпульсивність (емоційна нестриманість, нетерплячість, агресивність, брак відчуття кордонів інших дітей та дорослих, нездатність дотримуватися правил тощо)
гіперактивність (непосидючість, балакучість, невгамовність, рання відсутність у дитини денного сну тощо)
Ці ознаки можуть виникати й при інших розладах чи тимчасових станах. Більшість трапляються у всіх людей час від часу, проте для РДУГ ці ознаки суттєво впливають на якість життя.
Хто може поставити діагноз?
В Україні це тільки психіатр. Невролог гіпотетично також може, але консультація психіатра обов'язкова для діагностики.
Психологи, фахівці ІРЦ можуть провести дослідження й припустити РДУГ. Але діагноз ставить тільки лікар.
Як діагностують РДУГ?
РДУГ - це клінічний діагноз. Тобто психіатр з'ясовує прояви симптомів у різних обставинах та враховує додаткові фактори, такі як спадковість й особливості розвитку.
Але не існує аналізів на РДУГ.
Специфіку розладу у кожному конкретному випадку можна виявити за допомогою спеціальних опитувальників. Наприклад, в ІРЦ України для цього закуплена методика Коннерс-3.
А як же ЕЕГ, MOXO та інші?
ЕЕГ не показує РДУГ і наразі не є підставою для діагнозу. Але лікар може призначити ЕЕГ, якщо у нього є підстави підозрювати інші розлади. Пост дитячого невролога.
MOXO - ізраїльський комп'ютерний тест оцінки вираженості трьох основних симптомів РДУГ. Протоколи не рекомендують його для діагностики. Використовується для оцінки ефективності медикаментозної корекції: тобто оцінка ДО і ПІСЛЯ прийому препарату. Щоправда, батьки часто взмозі помітити ефект від лікування й без тестів.
Також РДУГ не діагностують за допомогою МРТ, аналізів обміну речовин тощо.
З якого віку діагностують РДУГ?
Американська педіатрична асоціація пропонує лікарям методики для діагностики дітей з 4 років. Проте найчастіше РДУГ виявляють, коли дитина йде у перший клас - різка зміна основної діяльності дитини вимагає певного рівня самоконтролю, і тоді РДУГ стає проблемою.
До 4 років можуть бути прояви, які можна вважати попередніми ознаками РДУГ: невгамовність, короткий сон, надмірна балакучість, необачність, яка відрізняє від більшості інших дітей.
Які бувають супутні розлади?
Більше двох третин дітей з РДУГ мають супутні розлади. Найпоширеніші з них:
-
розлади сну
-
тіки чи синдром Туретта
-
тривожність
-
депресія
-
дисграфія/дислексія/дискалькулія
-
опозиційно-викличний розлад
А також можуть бути: РАС, біполярний розлад, ОКР та інші.
У чому причина РДУГ?
Дуже важливо розуміти, що РДУГ не є наслідком поганого виховання, споживання цукру, перегляду екранів тощо.
РДУГ - це розлад нейророзвитку і найчастіше викликаний спадковістю. Зрідка є наслідком отруєння під час вагітності чи травми при пологах або у ранньому віці.
РДУГ мають тільки хлопчики?
Хлопчики отримують діагноз у чотири-десять разів частіше, ніж дівчата, проте це, схоже, пов'язано з особливостями проявів у них РДУГ.
Дівчата значно рідше проявляють агресивну чи опозиційну поведінку, також частіше не гіперактивні, а гіпербалакучі. Тому вони створюють значно менше соціально складних ситуацій, і їх не ведуть до лікаря.
На жаль, дівчата з РДУГ також можуть мати серйозні проблеми через РДУГ, просто не такі помітні: вони можуть отримувати у школі тавро недолугих або лінивих, мати тяжкі проблеми з самооцінкою, страждати на депресії та багато інших вторинних розладів.
Чи дійсно РДУГ "переростають"?
Не менше 75% дітей з РДУГ мають прояви розладу у дорослому віці.
Позаяк РДУГ є розладом розвитку, з часом певні зони мозку дозрівають, крім того, людина навчається давати раду своїм особливостям, пристосовується. Як правило, знижується імпульсивність, гіперактивність переходить у форму "скакання думок". Проблеми уваги "переростаються" найменше.
Розраховувати на "переростання" дуже небажано, адже до того моменту, як дозріє мозок, людина вже може набути деструктивних навичок, низької самооцінки, мати серйозну академічну неуспішність, проблеми спілкування, вторинні депресії та тривожність тощо.
Як знайти гарного лікаря?
На жаль, ситуація з дитячою психіатрією в Україні кепська. Психіатрів бракує, і багато з тих, що є, з певних причин недостатньо прихильні до доказової медицини та не послуговуються сучасними протоколами лікування.
1. Підготуйтеся. Почитайте матеріали сайту про діагностику та лікування. Почитайте протоколи лікування 1 та 2.
2. Пошукайте відгуки, рекомендації у Facebook-спільноті Життя з РДУГ - там є тема Фахівці у розділі Topics. Особливо це важливо, якщо до фахівця вам треба їхати в інше місто - щоб не змарнувати часу та грошей.
3. Якщо у вашому населеному пункті немає фахівців, спробуйте отримати консультацію онлайн. Наприклад, є фахівці у Колі сім'ї.
4. Розмовляйте з лікарем, питайте, які підстави для діагнозу, для призначень лікування. Висловлюйте свої сумніви. Гарний лікар не тільки правильно продіагностує і призначить лікування, а й пояснить, обґрунтує, заспокоїть.
Чи не зіпсує психіатричний облік життя дитині?
Побоювання, що "діагноз записують в базу, а потім ні на роботу не візьмуть, ні водійські права не дадуть" безпідставні.
По-перше, діагноз РДУГ не є підставою у відмові в навчанні, роботі чи водійських правах. Це заборонена законом дискримінація.
По-друге, при прийнятті на певні роботи, при видачі водійських прав тощо особа проходить медогляд. При цьому інформація про психіатричні діагнози не передається. Оцінка стану здоров'я відбувається у порядку медогляду. Див. ст. 9 Закону про психіатричну допомогу.
По-третє, "психіатричний облік" у формі совєцької каральної психіатрії в Україні скасований. Збирати дані про звернення до психіатра можна тільки за заявами слідчих органів чи рішень суду. Тобто про діагноз і навіть сам факт звернення не дізнається навіть педіатр, якщо йому прямо по це не повідомити. Див. ст. 6 Закону про психіатричну допомогу.
Про ці побоювання також дивіться в інтерв'ю з психіаторкою Аллою Петрів.
Останнє: відмова від звернення до лікаря ставить під загрозу здоров'я, розвиток та майбутнє дитини значно більше за умовну шкоду від поширення інформації (що, як показано вище, радше міф, ніж реальна загроза). Люди з РДУГ частіше мають травми, потрапляють в аварії, у в'язницю, зловживають алкоголем чи наркотиками, втрачають роботу, сім'ю тощо. Тож розлад варто корегувати, а не уникати діагнозу.
Лікування
Чи можна вилікувати РДУГ?
РДУГ - це особливість нейророзвитку, тобто так розвивається і працює мозок. Симптоми РДУГ з часом можуть слабшати чи змінюватися, але так чи інакше, РДУГ залишається з людиною на все життя.
Лікування РДУГ передбачає медикаментозну підтримку й навчання жити з РДУГ. Тобто ліки не виліковують, а корегують стан на час прийому препаратів. Приблизно так люди з діабетом чи алергією вчаться жити зі своїм діагнозом і радіти життю.
Як лікувати РДУГ?
Існують гарно досліджені, безпечні та ефективні ліки, які можуть суттєво зменшувати симптоми РДУГ та покращувати якість життя.
Плюс для випрацювання навичок контролю розладу ефективною є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), батьківський тренінг поведінковому керівництву, тренінг соціальних навичок, налаштування середовища.
Додатково рекомендують здорову дієту, достатню фізичну активність. Це не вилікує РДУГ, але створить здорове підґрунтя для розвитку дитини та для роботи з розладом.
Тут ви можете знайти фахівців, які працюють з РДУГ: Фахівці з РДУГ та ін. Зверніть увагу, що не всі рекомендовані фахівці є доказовими, це просто рекомендації пацієнтів. Ми ж можемо підтвердити кваліфікацію тих, у кого жовта заливка у списку.
Які є ліки та де їх взяти?
Дія ліків при РДУГ полягає у підвищенні рівню нейромедіаторів дофаміну та норадреналіну в мозку.
-
У першу чергу, це стимулятори: метилфенідат (Концерта, Риталін, Медикінет та ін.) та похідні амфетаміну (Аддерол та ін.) В Україні наразі зареєстрована тільки Концерта - форма метилфенідату тривалої дії (8-12 годин).
-
Нестимулятори - це атомоксетин (Страттера, Монсетин, Atomoxin). За протоколами лікування його призначають, якщо стимулятори не допомагають, або якщо при стимуляторах є небажані побічні ефекти. Інший препарат - гуанфацин (Естулік, Інтунів, Тенекс). На жаль, десь у кінці 2020 в Україні препарат зник із продажу (Естулік) і подальша поява під питанням - є дані, що його припинили виробляти. Також може використовуватися клонідин - інший антигіпертензивний засіб, як і гуанфацин.
-
Антидепресанти. Деякі антидепресанти - іміпрамін та бупропіон (Велбутрин) - також впливають на рівень дофаміну й норадреналіну, тож їх можуть використовувати для допомоги дітям від 12 років та дорослим з РДУГ.
Всі ліки при РДУГ призначають тільки лікарі. Під контролем психіатра підбирається доза, комбінація ліків.
Монсетин та Концерту за державною програмою закупівлі ліків можна отримати безоплатно у дільничного психіатра. Для цього він повинен в кінці року написати запит на ліки (заповнює бланк запитів на рік), їх закуповують згідно з потребами, потім розподіляють. Але самі психіатри іноді цього не знають. Ось, наприклад, наказ 2021 року: Наказ МОЗ України від 23.09.2021 № 2024 "Про Розподіл лікарського засобу «МОНСЕТИН». Також за рецептом можна купити Монсетин, Концерту, хоча вони є далеко не скрізь і закінчуються швидше за постачання.
На жаль, батькам доводиться шукати аптеки з контрабандними ліками, при цьому є ще й ризик шахрайства.
Пояснення від "Пацієнтів Україні", хто має право на безоплатні ліки та що робити, коли ліків немає в лікарні.
Які є немедикаментозні методи?
Іноді корекція РДУГ можлива без ліків. Проте найбільшу ефективність показує поєднання методів.
Доказовими немедикаментозними методами є:
поведінкова терапія, когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), а також ABA-терапія. Ці підходи вивчають особливості поведінки людини й допомагають навчити її потрібних способів реагування в різних ситуаціях, методів самоконтролю. З дітьми всі ці методи працюють, якщо крім психотерапевта їх практикують батьки. Приміром, для дітей з РДУГ вводять жетонну систему винагород за бажану поведінку. Фахівців можна знайти в інтернеті або в рекомендаціях у спільноті Життя з РДУГ
батьківський тренінг. Це спеціальне навчання батьків тому, як корегувати поведінку дитини. Прямо пов'язаний з поведінковими методами впливу.
налаштування середовища. Також пов'язано з ABA та поведінковим підходом. Дитина з РДУГ у класі, наприклад, має сидіти близько до вчителя, далі від вікна, щоб менше відволікатися, її треба часто залучати до допомоги вчителю. Деякі поради тут і тут
Поведінкові методи значно ефективніші на фоні приймання ліків. З іншого боку, батьки, коли дитина гарно реагує на ліки, мають спокусу не залучати поведінкові методи. Проте це важливо робити, щоб сформувати правильні навички у дитини, навіть коли вона припинить пити ліки.
Чим не треба лікувати РДУГ?
Перша категорія - це різноманітні БАДи, заспокійливе на травах та вітаміни: Сілента, Когівіс, Анантаваті - дієтичні добавки; Магне Б6, Зум - мінерали/вітаміни/жирні кислоти; Ново-пасит - заспокійливе, та багато інших. В більшості ці препарати або не справляють впливу на РДУГ, або взагалі фуфломіцини. Проте є дані, що додаткові жирні кислоти Омега-3 можуть дещо впливати на розвиток мозку у дошкільному віці. Але в цілому ці препарати навіть не претендують на звання ліків, тому якщо маленька дитина, можна давати Омега-3, а на решту не витрачатися.
Гомеопатія, "витяжки з мозку тварин" (як Цереброкурин) тощо. Якщо у травах ще можуть бути активні речовини, то гомеопатія і "витяжки мозку" - абсолютні фуфломіцини. Не витрачайтеся на це.
Ноотропи та подібні препарати, які гіпотетично можуть "щось робити", але доказів ефективності бракує: Фенібут (Нообут, Ноофен), Гамалате Б6, Гліцисед, Когнум, Цераксон, Пантогам тощо. Протоколами лікування не передбачені. А на практиці - є свідчення, що можуть провокувати розвиток тіків, агресії, погіршення уваги.
Доказові препарати, але для інших розладів - тобто справжні ліки, з відомою дією: Депакін, Рисперидон, Сонапакс. Ці препарати можуть призначати для корекції поведінки як додаткові - при агресії, ОВР. Але у протоколах згадується тільки Рисперидон. Поговоріть з психіатром про підстави призначення.
Які методи не допомагають при РДУГ?
"Томатіс", "магнітна рефлексотерапія", "мікрополяризація мозку", "біоакустична корекція" тощо не є доказовими методами допомоги при РДУГ (та й при будь-яких інших розладах).
Також не допоможуть масаж, акупунктура, остеопатія, "строге виховання", "викочування яйцем", "нейродетоксикація", "вичитка", "палеодієта" та інші "народні" і просто шахрайські методи.
Може краще почекати, поки мозок дозріє?
Це рішення за кожною сім'єю. Врахуйте факт, що нелікований РДУГ значно підвищує ризики:
навчальних та соціальних розладів
низької самооцінки, суїцидів, депресії та інших розладів емоційної сфери
кримінальної, ризикованої сексуальної та залежної поведінки
травмування та нещасних випадків
неможливості закінчити виш, втрати роботи, неможливості побудувати сталі стосунки тощо.
Якщо в популяції дорослих з РДУГ до 5%, то серед ув'язнених їх 30%.
Відмова від доказових методів лікування також може розглядатися як неналежний догляд за дитиною.
Дитині призначили рисперидон. Хіба це ліки від РДУГ?
Це так званий "атиповий антипсихотик", який часто використовують у дитячій психіатрії для лікування деяких розладів. Рисполепт, Ерідон, Риспетрил - це все рисперидон.
Згідно з протоколом лікування, антипсихотики не є ліками при РДУГ, проте можуть бути застосовані при супутніх розладах, таких як висока агресивність, опозиційно-виклична поведінка.
Тобто цей нейролептик може бути додатковим препаратом, якщо основні ліки проти РДУГ не дають достатнього ефекту.
Інший нейролептик, який нерідко в Україні призначають при РДУГ - сонапакс - взагалі не передбачений протоколом лікування.
Якщо вашій дитині призначили нейролептики як основні ліки, можливо, у неї є інший діагноз, або психіатр діє не за протоколом. Зверніться у такому разі до іншого.
Які додаткові методи можуть допомагати при РДУГ?
Нейрокорекція. Може бути корисна при супутніх розладах, наприклад, дисграфії. Не належить до протокольних методів допомоги, проте, як і інші заняття з психологом, загалом можуть гарно позначитися на емоційному стані дитини. "Виправлення" РДУГ очікувати не варто, але тимчасове покращення може бути: наприклад, FDA підтвердила ефективність нейрокорекційної комп'ютерної гри при РДУГ. Вона тренує увагу, проте ефект нестійкий. На жаль, нейропсихологи іноді обіцяють забагато, але не можуть виконати. Тому не варто розглядати нейрокорекцію як основний метод.
Психотерапія. Протокольними є КПТ, ABA, інша поведінкова терапія. Проте інші методи можуть бути корисними для вирішення вторинних проблем при РДУГ - емоційних, соціальних.
Сенсорна інтеграція. Не впливає на РДУГ прямо, проте може бути корисною при супутніх розладах і другорядних симптомах. Проблема в Україні - у пошуці дійсно професійних фахівців. Шукати рекомендації краще в середовищі фахівців з РАС.
Медитація та майндфулнес. Ці методи доведено допомагають у покращенні сну, емоційного стану, стресостійкості, резилентности людини. Що, своєю чергою, прямо впливає на здатність до самоконтролю і, таким чином, може покращити симптоми РДУГ.
Позитивне виховання. Це доведено ефективний підхід до покращення симптомів РДУГ у дітей. Воно прямо пов'язане з поведінковою терапією і, якщо виходити з того, що підвищення напруги (стресу) призводить до погіршення самоконтролю - незалежно від наявності діагнозу - то зрозуміло, що "критичне виховання" симптоми погіршить. Таким чином, задача для батьків складна: поведінка дитини викликає багато нарікань, але при цьому похвали за бажану поведінку має бути більше, ніж критики за небажану. КПТ-терапевти можуть допомогти з цією задачею.
Школа та садок
Чи можна навчатися у звичайній школі?
Так, здебільшого це прямо рекомендовано, адже шкільне середовище корисне для формування необхідних соціальних навичок. Проте учні з РДУГ часто мають потребу у медикаментозній підтримці та так званої "інклюзивної освіти".
За Законом про повну загальну середню освіту учні можуть навчатися у різних формах: очно в класі; дистанційно; за індивідуальною програмою; в сім'ї.
Збірка корисних посилань щодо допомоги дитині з РДУГ у школі тут: Робота вчителя, вихователя, психолога з РДУГ.
Що таке інклюзивне навчання і як його добитися?
За статтею 26 Закону про загальну середню освіту "Заклади загальної середньої освіти на підставі письмових звернень батьків дітей з особливими освітніми потребами утворюють інклюзивні та/або спеціальні класи у порядку, визначеному законодавством."
Інклюзивне навчання передбачає створення дружнього для дитини середовища, обладнання школи та кабінетів, індивідуальні плани розвитку, за потреби - посаду асистента вчителя, який допомагатиме дитині з особливими освітніми потребами. ООП визначаються за рівнями: Новий Порядок організації інклюзивного навчання.
Для визначення особливих освітніх потреб зверніться до найближчого інформаційно-ресурсного центру.
Для початку навчання в інклюзивному класі слідуйте Алгоритму МОН.
Дивіться також запитання та відповіді на порталі ІРЦ.
У статті Інклюзивна освіта дітей з РДУГ є багато відповідей на питання з погляду МОЗ. Проте ІРЦ працюють під керівництвом МОН і мають окремі настанови.
Рекомендуємо онлайн-курс Участь батьків у організації інклюзивного навчання.
Що робити, якщо дитину виштовхують зі школи?
Конституція, Закон про освіту, а також інші нормативні акти гарантують дитині право на навчання.
Тому з державної школи відрахувати не можуть. Докладніше тут.
Проте на практиці учнів з РДУГ не відраховують, а "вичавлюють" зі школи. Для цього використовують соціальний тиск, колективні звернення батьків, батьківські збори, а також заяви в поліцію та суд про порушення прав інших дітей. Все це, як правило, руками інших батьків - для того, щоб батьки забрали незручну дитину самі.
Крім того, вчителі та інші батьки можуть посилатися зокрема на:
Кодекс України про адміністративні правопорушення. Стаття 173. Булінг (цькування) учасника освітнього процесу. Це те, у чому часто звинувачують дітей з РДУГ, але найчастіше навпаки - цькують саме їх.
Там само. Стаття 184. Невиконання батьками або особами, що їх замінюють, обов'язків щодо виховання дітей. Те, у чому можуть звинувачувати батьків.
У питанні "що робити" зважте інтереси дитини і сім'ї. Найкращий метод - профілактика: оформлення інклюзії, співпраця зі вчителями, лікування й поведінкове керівництво.
Якщо дійшло до виштовхування, ви можете захищати свої права (див. статтю про виключення вище), можете також спробувати інші форми навчання - індивідуальне, педагогічний патронаж. Бажано при цьому, щоб у дитини залишалися можливості навчання в класі.
Проте форму навчання також не можуть нав'язувати, вибір за батьками.
Врешті, зміна класу чи школи (читай - вчителів) також може бути рішенням. На жаль, без належного лікування та немедикаментозної корекції, інклюзії за потреби - іноді доведеться змінити багато шкіл.
Чи варто говорити вчителям про діагноз?
Ви не зобов'язані повідомляти діагнози нікому. Звісно, якщо оформлена інклюзія, то вчитель буде входити в команду підтримки дитини й буде знати всі рекомендації щодо дитини. Проте не діагноз.
Але з інклюзією чи без, обдумайте варіант повідомити вчителям про особливості дитини. Адже РДУГ-діти потребують особливих підходів, і без знання цих підходів вчителі будуть розгублені, ситуація буде напружена, всім буде тяжко.
РДУГ не потрібно розглядати як щось "страшне і ганебне", адже це розлад. В такому контексті РДУГ можна порівняти з поганим зором чи діабетом. Вчителям краще знати про особливості дитини, мати рекомендації, наприклад: одна, друга.
Практика показує, що повідомлення діагнозу, рекомендацій, інклюзія тільки покращують ситуацію в школі, а страхи про цькування не виправдовуються. Проте зважте свою конкретну ситуацію і вирішуйте. Пам'ятайте, ваше рішення має бути ухвалено заради дитини, а не "родичів та знайомих".
Чи потрібний висновок лікаря для звернення до ІРЦ?
Це необов'язково. Згідно з Постановою Кабміну від 21 липня 2021 р. № 765, п.11, достатньо заяви, посвідчення особи заявників та свідоцтво про народження дитини.
До того ж вимагати такого висновку ІРЦ не мають права. Докладніше тут.
Проте повідомити співробітників про діагноз РДУГ буде корисно - фахівці ІРЦ матимуть більше інформації про те, на що звернути особливу увагу. Але надавати якісь документи про діагноз ви не зобов'язані.
Для ІРЦ України закуплені опитувальники Conners-3, які дозволяють визначити особливості картини розладу й розробити відповідний план і рекомендації.
Як знайти асистента дитині?
За законом, потребу в асистенті визначає ІРЦ, а вакансію заповнює школа/садок. Фактично ж іноді батькам доводиться шукати асистентів самостійно. Доводиться іноді й доплачувати чи йти в асистенти/ки самим.
Асистенти вчителів і дітей - це різні ролі. Докладніше у статті Учитель та його асистент: особливості взаємодії.
Про роль асистента/ки можна почитати у статті Асистент дитини в інклюзивному класі: обов'язки та особливості роботи.
У ФБ є профільна група Тьютор в інклюзивній освіті.
Чи може школа відмовити в інклюзії чи "тільки з наступного року"?
За законом про освіту, якщо ви живете на території обслуговування школи, дитину зобов'язані взяти та організувати умови для навчання.
Школа не може відмовити, перенаправити до іншої, де "вже є інклюзивний клас".
Якщо особливі освітні потреби виявлені ІРЦ серед навчального року, це означає, що вчителі мають почати роботу з урахуванням особливостей одразу, а не "з наступного року".
Читайте більше у статті 10 міфів про інклюзивну освіту.